HASTA SERVİSİ
HASTA İLK RANDEVU FORMU

 

                                 HASTA İLK RANDEVU FORMU

 

 

    HASTA ADI SOYADI:                                       YAŞ:                                     

    EŞİNİN ADI SOYADI:                                      YAŞ:                         

 

            ADRES:                                                                                                                                                                                                                                    

    ŞEHİR:                                          __________ÜLKE:__                                  

    EV TELEFONU:               _____  ____   

    İŞ TELEFONU:                            ____   

    MAIL ADRESİ:                           ____   

 

    İLK ZİYARET TARİHİ:             _____

             

    ŞİKAYETİ:                                                                                                                                                                                                                   __       

           

 

 

 

 

* Sizlere daha iyi hizmet verebilmemiz için kliniğimize yaptığınız ilk ziyarette yukarıdaki bilgilendirme formunu doldurmanızı ve hasta danışmanlarımıza teslim etmenizi rica ediyoruz.

 

**Sizlere uygulanacak tanı ve tedavi işlemleri sırasında gereksiz tetkik ve tedavilere maruz kalmamanız için daha önce yaptırdığınız tüm tetkikleri ve eğer varsa daha önce sizlere uygulanan tüm  tedavilere ait bilgileri yanınızda getirmenizi rica ediyoruz.