ÜREME KISIRLIK TEDAVİLERİ
CERRAHİ ÜREME TEDAVİLERİ

Cerrahi Üreme Tedavileri

Doktorunuz gerekli gördüğü takdirde Laparoskopi ,Histereskopi veya operatif Histerektomi uygulamalarından gerekli olanları sizlere önerecek veya kliniğimizde gerçekleştirecektir.

 

ENDOMETRİOZİS

Toplumda sık olarak görülen bu hastalık genellikle çikolata kistleri (endometrıoma) ile karşımıza çıkmaktadır. Normal koşullarda sadece rahim içinde bulunan endometrium denen doku tabakası, bu hastalıkta farklı yerlere de yerleşmiştir. Mesela yumurtalıkların üzerinde, karın iç zarı üzerinde hatta barsak veya idrar torbası üzerinde dahi oluşabilir. Hastalığın oluş mekanizması hala tam olarak bilinmemektedir ancak tanı ve tedavisinde gelişmeler olmuştur.
Çikolata kistleri endometriozis hastalığının bir sonucudur. Endometrium dokusunun görevi gebelik oluşunca bebeğin rahime tutunması için uygun ortam oluşturmaktır. Eğer gebelik o ay oluşmamışsa endometrium adet günü geldiğinde dökülerek atılır. Adet dönemleri esnasında endometrium dokusundan kanama olmaktadır. Rahim içinde bulunmayan endometrıum bölgecikleri de bu esnada kanama yaparlar. Yumurtalıkların üzerinde veya içindeki bu odakların kanaması ile yıllar içinde içi kanla dolu kistler oluşur, zamanla kanın suyu zarlar tarafından emilir ve kist içinde koyu renk ve kıvamda çikolataya benzer içerik kalır. Bu görüntüsünden dolayı bu kistlere çikolata kisti denir.
Endometriozisin en sık görülen belirtisi ağrılı adet görmedir. Endometriozisin; infertilite (kısırlık), kasık ağrısı ve kasıklarda dolgunluk olmak üzere başlıca üç önemli belirtisi vardır. Eğer endometriozis, batın alt tarafına yerleşirse, cinsel ilişki halinde de kadınlar ağrı duyarlar. Hem adetleri sancılı hem de cinsel ilişkide sancısı olanlarda, endometriozis düşünülmelidir.
Endometriozis, daha çok infertiliteye neden olmaktadır. Çocuğu olmayanların %20 - 50'sinde endometriozis olabilir. Bu hastalık, batın içinde yapışıklık yaparak, tüplerin ve yumurtalıkların fonksiyonunu bozarak, yumurtlamayı engelleyerek, yumurtanın tuba tarafından yakalanmasına engel olarak ve immünolojik bazı nedenlerle kısırlık yapabilir. 
Normal çiftlerde aylık gebe kalma oranı ortalama yüzde 15-20 arasında olduğu halde, endometriozisli kadınlarda aylık gebelik oranı %2-10 arasındadır.
Tüplere yerleştiği zaman ya tüpü tamamen kapatır ya da iyice daraltarak sperm hücresinin ve yumurtanın geçişini engeller. Ayrıca bir madde salgılayarak tuba hareketlerini ortadan kaldırır ve tuba yumurtayı yakalayamaz.
Öte yandan batın içine yerleştiğinde bazı maddeler salgılanır. Salgılanan bu maddeler hem spermlerin hareketlerini azaltır hem de spermin oosit (yumurta) içine girmesini engeller. Tüm bunlara ilave olarak bu hastalık düşüklere de neden olabilir. 
Endometriozis yumurtalıklara yerleştiğinde, yumurtalık içinde kistlere neden olur. Bu kistlerin içinde, çikolata (koyu kahverengi) renginde sıvı toplanır. Kist tedavi edilmeyip büyük hacimlere ulaşırsa, kist yırtılabilir ve içindeki sıvı batın boşluğuna yayılır bu da ciddi komplikasyonlara neden olur. Endometriozisin tanısı, laparoskopi yapılarak konur. 
Endometriozisin tedavisi, infertilite, (kısırlık) veya ağrıyı azaltmak için yapılır. Bu nedenle de kısırlık için tedavi başka türlü, ağrı için tedavi başka türlü planlanır. Ağrı için tedavi yapıldığında, bunun fazla önemi yoktur. Ama kısırlık tedavisi yapılacaksa, bu durum önem arzeder ve tecrübeli doktorlar tarafından tedavi edilmelidir.
Bu hastalarda öncelikle laparoskopi yapılarak, endometriozisin yaygınlık derecesi tespit edilmelidir. Buna göre 1.veya 2.derecede olan ve genç hastalarda, kendiliğinden bebek beklenebilir veya aşılama yapılabilir. Ancak 35 yaş üzerinde olanlar ve 3. veya 4.derecede ağır endometriozisi olanlarda vakit kaybetmeden tüp bebek uygulamasına geçilmelidir.
 

HİDROSALPENKS

Hidrosalpenks, tüplerin tıkanıklığı neticesinde oluşan, tüpün içi sıvı dolu şişkin olan kısımlarına verilen isimdir.Hidrosalpenks genellikle rahim filmi ile ve bazen de ultrason muayenesi sırasında tespit edilebilmektedir. Hidrosalpenks varlığında tüp bebek tedavilerine geçilmesi bazı riskler taşır. Tüpün bu içi sıvı dolu şiş kısımlarının içindeki sıvı geri kaçış ile rahim içine geçerek tüp bebek tedavisi sonunda rahime transfer edilen embriyoların tutunmalarını zorlaştırabilmektedir.

Bu sebeple özellikle büyük çaptaki ve ultrason ile de gözlenebilen hidrosalpenkslerin tedavi öncesi çıkarılması gerekmektedir. Ultrason ile görülmeyen fakat rahim filmi ile hidrosalpenks olduğu ortaya konan hastalarda ise önce laparoskopi yapılarak bu yapılar hakkında kesin fikir edinilebilir veya direkt tedaviye geçilebilir.

Bu yapıların çıkarılmasında açık ameliyat yapılabildiği gibi genellikle laparoskopi denilen  bir ameliyat ile yaklaşım daha çok tercih edilmektedir. Laparoskopide göbekten bir iğne ile anestezi altında karın içine girilerek bazı aletlerle bu dokular çıkarılabilmektedir. Karın içinde çok yapışıklık olan hastalarda veya yaş nedeniyle tüpün çıkarılmasının yumurtalık rezervine zarar verme olasılığı olan kişilerde ise bu yapıların rahim ile olan ilişkisi laparoskopi sırasında kesilebilmektedir.

 

HİSTEROSKOPİ
 
Uterus kavitesinin içindeki patolojiyi saptamak amacıyla yapılır. İnfertilitede anormal adet kanamalarının ve tekrarlayan düşüklerin nedeninin araştırılmasında önemli bir tanı aracıdır. Operatif işlemlerde de başarıyla  kullanılır.
 
 
Tanısal Histeroskopi
 
Lokal olarak optik alet gaz veya sıvı ile doldurulmuş uterus kavitesine sokularak kavitenin gözlenmesi sağlanır. Rahim içindeki myom, polip, yapışıklık ve doğumsal yapısal bozukluklara tanı konulmasını sağlar.
Histeroskopide de laparoskopide olduğu gibi teleskop denilen ışıklı optik bir sistem kullanılır ancak çapı çok daha incedir. Rahim ağzından histeroskop aracılığı ile CO2 veya özel sıvılar verilerek içeri girilir. Böylece rahim duvarlarının birbirinden ayrılması sağlanmış olur. Tanısal histeroskopi genellikle anesteziye ihtiyaç duyulmaksızın veya lokal anestezi ile uygulanabilen bir işlemdir.
Genellikle adet kanamasının hemen bitiminde uygulanması gerekir.
 

Operatif  Histeroskopi

 
Operatif histeroskopi ile tanısal histeroskopi sırasında saptanan bir çok anormallik tedavi edilebilir. Yapışıklıklar, rahim içinde görülebilen myomlar ve polipler uzaklaştırılabilir. Doğumsal bir anormallik olan ve rahmi tamamen veya kısmen ikiye bölen oluşum (uterun septum) bu yolla düzeltilebilir. Cerrahi girişim sonrasında rahim duvarlarının birbirine yapışmasını engellemek için rahim içine spiral veya ince bir idrar sondası yerleştirilebilir.
 

Histeroskopinin Riskleri

 
Tanısal histeroskopide komplikasyon çok az görülmekle birlikte rahmin delinmesi en sık görülen komplikasyondur. Oluşan delik çoğunlukla başka bir cerrahi operasyona ihtiyaç duyulmadan kendi kendine iyileşir. Operatif histeroskopilerde ise  komplikasyon görülme oranı yüzde 1-2'dir.
 
 
Operasyon Sonrası
 
Cerrahi kesinin küçük olması iyileşme sürecini kısaltır. Operasyon sonrası hastalar aynı gün evlerine dönebilirler.
Vajinal akıntı ve kramplar histeroskopiyi takip eden birkaç gün süre ile hissedilebilir. Cinsel ilişkiden birkaç gün sakınılmalıdır. Cerrahi sonrasında hormonal tedavi kullanılabilir. 
 
Rahmin iç kısmına bakılması amacıyla uygulanan bir yöntemdir. Rahim içi dokusunun (endometrium) değerlendirilmesi kadın ve üreme sağlığı açısında son derece önemlidir.
Histeroskopi işleminde vaginal yoldan girilerek yapılır. Özel olarak dizayn edilmiş ince kameralar sayesinde rahim ağzı kanalı geçildikten sonra rahim içi dokusu izlenebilir. Rahim içi dokusunun detaylı izlenebilmesi için rahim içi özel birtakım gazlar veya serumlarla doldurulur. Rahim içi dokusundaki veya rahim içi odacığındaki (endometriyal kavite) tüm özelikler, varsa problemler gözlemlenebilir.
Histeroskopi tanı koyma amaçlı olduğu kadar tedavi edici olarak da yapılabilir. Rahim içinde yer alan yapışıklıklar,myomlar, polipler, rahim içi kavite şekil bozuklukları ve rahim içi perdesi gibi hastalıklar operatif histeroskopi ile düzeltilebilir. Histeroskopi işlemi tanısal amaçla yapılacaksa hasta anestezi almadan veya lokal anestezi ile yapılabilir.
Tanısal histeroskopiye ofis histeroskopi de denmektedir. Bu uygulamada nispeten daha ince enstürmanlar kullanılırken, operatif yani cerrahi amaçlı histeroskopilerde kalınlığı daha fazla olan enstürmanlar kullanılır. Bu yüzden rahim ağzını buji denen aletler ile genişletilmesi gerekir, dolayısıyla operatif histeroskopide anestezi uygulanır.
Histeroskopi işleminin nadir görülen bazı komplikasyonları ( istenmeyen zararlı etkileri) olabilmektedir. Bunlar rahim duvarında delinme, kanama ve enfeksiyondur. Tanısal amaçlı histeroskopide bu komplikasyonlar daha azdır. Son yıllarda tüp bebek tedavisi planlanan hastalarda ve tekrarlayan düşükleri olan hastalarda histeroskopinin önemi bir kez daha anlaşılmıştır.
 

LAPAROSKOPİ

Genel anestezi altında yapılan ve göbek deliğinden ince bir teleskopun karın içine sokularak karın içi organlarının görüntülenmesi prensibine dayanan bir işlemdir.

Pelvis organlarını ilgilendiren enfeksiyon, yapışıklık, endometriozis, ektopik gebelik ve tümörlerin değerlendirilmesinde en güvenilir tanı yöntemidir. İnfertilite nedenleri ve jinekolojik hastalıklar hakkında bize önemli bilgiler sağlar.

Laparoskopi tanısal olarak kullanılabileceği gibi operatif amaçlı tedaviye yönelik olarak da kullanılabilir.

 

Tanısal Laparoskopi

Rahim, fallop tüpleri, yumurtalıklar ve diğer pelvik organlara bakmak için kullanılabilir.  Genellikle genel anestezi ile yapılır.  Göbekten verilen CO2 gazı ile batın yeterince şişirilir daha sonra 10 mm çapında bir boru (trokar) göbekten karnın içine yerleştirilir. Monitör sistemine bağlı laparoskop denilen optik alet karın içine sokulur. Böylece karın boşluğundaki tüm organların görüntülenmesi sağlanır. Rahim ağzından verilen renkli bir sıvının açık olan fallop tüplerinden geçişi izlenebilir.

Özellikle karın ağrısı, geçirilmiş pelvik enfeksiyon ve operasyon öyküsü olan kadınlarda infertilite testleri ile birlikte tanısal amaçlı kullanılır.

Laparoskopi  genellikle hemen adet bitiminde uygulanır. Gerekirse aynı anda histeroskopi de yapılabilir.

 

Operatif  Laparoskopi

Tanısal laparoskopi esnasında saptanan bir çok problem operatif laparoskopi ile o anda tedavi edilebilir. Operatif laparoskopi ile endometriozis odakları, yumurtalıklardaki endometrioma kistleri, rahim urları (uterin miyomlar), basit yumurtalık kistleri çıkarılabilirken karın içi yapışıklıklar açılabilir ve dış gebelik tedavi edilebilir.

 

Laparoskopinin Avantajları

Laparoskopinin en önemli avantajları ise hastanede yatış gerektirmemesi, ameliyat sonrası çok daha az ağrı kesiciye gereksinim göstermesi ve işe dönüş süresinin hızlanmasıdır. Çoğu hasta 3 - 4 gün içinde normal yaşamlarına dönebilmektedir.

Laparoskopinin bir diğer üstünlüğü ise karın kesisine bağlı komplikasyonlardan (enfeksiyon, yara açılması ve fıtık) sakınılmasıdır.

 

Laparoskopinin Riskleri

Operatif ve tanısal laparoskopide ciddi komplikasyonlara nadiren rastlanır. Laparoskopi sırasında mesane, idrar yolları, bağırsak, damarlar, rahim vb. organlar yaralanabilir. Bunların bir kısmını laparoskopik yöntemlerle tedavi etmek mümkündür. Önceden geçirilmiş karın ameliyatları, aşırı şişmanlık ve karın içi enfeksiyonlarının olması, şiddetli yapışıklıların olması, ileri evre endometriozis vakalarının tedavisi riski arttırır.

Laparoskopi sırasında ölüm riski 1-5/100000'dir. Operasyon sırasında idrar yolu enfeksiyonu, kesi yeri enfeksiyonu kısa süreli idrar yapma güçlüğü ya da toplardamarlarda tıkanıklık oluşumu görülebilir.

 

Operasyon Sonrası

Cerrahi kesinin küçük olması iyileşme sürecini kısaltır. Operasyon sonrası hastalar aynı gün evlerine dönebilirler.

Aşırı ağrı, giderek kötüleşen bulantı kusma, ateşin 38C  ve üzeri olması trokar yerlerinden belirgin kanama durumlarında vakit kaybetmeden kliniğe gelerek doktorunuzla görüşmeniz gerekmektedir.

 

MYOMEKTOMİ

Uterusun kas hücrelerinden köken alan iyi huylu tümörler myom olarak adlandırılır. Myomlar kadın üreme sisteminde en sık karşılaşılan tümörlerdir. Her 4-5 kadından birisinde büyük yada küçük bir myom bulunmaktadır.

Myomlar genellikle belirti vermezler ve rutin incelemelerde saptanırlar ve bu nedenle tedavi edilmeleri de gerekmez. Belirti vermeleri durumunda en sık karşılaşılan yakınma adet kanamalarının fazla olması ve buna bağlı olarak gelişen kansızlık yani anemidir. Myomlar bazı durumlarda kısırlığa ya da tekrarlayan düşüklere neden olabilirler. Myomun konumu infertilite ile olan ilişkisini belirler. Tüplerin rahim ile birleştiği kornual alana yakın yerleşmiş olan myomlar tüplerin geçirgenliğini etkileyebilirken, endometriumun düzenini bozan myomlar embriyonun yerleşmesi ve gebeliğin devam etmesini olumsuz şekilde etkileyebilirler. Yine myomlara bağlı olarak doğum sonrasında kanama fazla olabilir, rahim yeteri kadar kasılmayabilir. Myomların neden olduğu bir başka yakınma da bası nedeni ile görülen ağrı ve komşu organ etkileridir. Çok büyük myomlar karında şişliğe yol açabilir.

Myom yakınmaya neden oluyor ise tedavi edilmesi gerekir. Myomların tedavisi cerrahidir. Rahmin bütünlüğü bozulmadan sadece myomların alınması myomektomi olarak adlandırılır.

Myomektomi ilk kez 1844 yılında Atlee tarafından tanımlanmış ve o günden bu yana teknikte önemli bir değişiklik olmamıştır. Myomektomi alanında yaşanan en önemli gelişme laparoskopinin myom tedavisinde kullanılması olarak kabul edilebilir.
Myom eğer rahim duvarından dışarıya doğru büyümüş ise bu durumda laparoskopik yaklaşım çok daha anlamlı olacaktır. Çok kısa süren bir işlem ile myom kolaylıkla alınabilir. Öte yandan rahim duvarı içine gömülmüş büyük bir intramural myom varlığında ise laparotomik yaklaşım hasta açısından daha yararlı olabilir. Rahmin iç boşluğuna doğru büyüyen myomlar ise histeroskopi ile alınırlar. Bu durumda hastanın hastanede yatması gerekmez.

 

Myomektomi Sonrası Hamilelik

Kısırlık nedeni ile yapılan myomektomiler sonrasında gebelik oranları oldukça yüz güldürücüdür. Hastanın yaşına bağlı olarak myomektomi sonrası gebelik oranı %22-66 arasında değişmekte olup hastaların ortalama %57'si yani yarısından fazlası hamile kalmaktadır. Oran 35 yaşından genç kadınlarda anlamlı olarak daha yüksektir. Hamile kalan hastaların %80'inde herhangi ek bir tedaviye gerek kalmadan hamilelik gerçekleşmektedir. Birden fazla kısırlık nedeni bulunan çiftlerdeki gebelik oranları biraz daha düşüktür.

1999 yılında yapılan bir başka çalışmada ise myomektomi öncesi % 60 civarında olan spontan düşük oranının operasyon sonrası % 24'e indiği gösterilmiştir.

 

Myomektominin Riskleri

Her cerrahi işlemde olduğu gibi myomektomi de bazı komplikasyon risklerini beraberinde taşır. Ancak bu komplikasyonların görülme sıklığı son derece düşüktür. Komplikasyonların bir kısmı uygulanan cerrahi tekniğe ve anesteziye, bir kısmı ise ameliyatın kendisine aittir.

  • Laparotomi, laparoskopi yada histeroskopiye ait komplikasyonlar görülebilir.
  • Kanama. Myomektomi sonrası kanamayı izlemek için karın içine bir dren yerleştirilebilir. Bazı durumlarda hastaya kan verilmesi ya da çok nadiren kanamanın devam etmesi durumunda yeniden operasyon gerekli olabilir.
  • Ameliyat sonrası yapışıklık ve buna bağlı yakınmalar ortaya çıkabilir.
  • Myom tekrarlayabilir. 5 yıl içinde yeniden ameliyat gerektiren myom ortaya çıkma olasılığı %4-12 arasındadır.

 

CERRAHİ YÖNTEM İLE SPERM ELDE EDİLMESİ

ICSI için kadından elde edilen oosit (yumurta) hücrelerinin yanında, erkekten alınan ejakülat örneğinden elde edilecek sperm hücrelerine de ihtiyaç vardır. Ejakülatta hiç sperm hücresi bulunamaması (azoospermi) yanısıra, tüm sperm hücrelerinin hareketsiz (total immotil) ya da bozuk morfolojili (örn: globozoospermi=yuvarlak başlı) olması durumundaysa, erkeğin işi ejakülat vermeyle bitmemekte, testisten sperm elde edebilmek için PESA (perkütan epididimal sperm aspirasyonu), MESA (mikroskopik epididimal sperm aspirasyonu), TESA (testiküler sperm aspirasyonu), TESE (testiküler sperm ekstraksiyonu) veya mikroTESE gibi yöntemlerden birine başvurma gereği ortaya çıkmaktadır.

Yöntem seçiminde azoosperminin tipi önemli olup, testisten sonra herhangi bir seviyede tıkanıklığın veya tek ya da iki taraflı vaz deferens (sperm taşıyıcı kanal) yokluğunun söz konusu olduğu obstruktif azoospermi vakalarında ilk üç yöntemle (PESA, MESA, TESA) % 100’e yakın oranda sperm elde edilebilirken, testislerde spermatogenez (sperm üretimi) sürecinin bozulduğu nonobstruktif azoospermi vakalarında açık cerrahi yöntem olan klasik TESE ile % 45-50, ameliyat mikroskopu altında uygulanan mikroTESE’yle ise % 63’e varan oranlarda testiküler sperm elde edilebilmektedir.

 Deneyimli ellerde yapıldığında, artan oranda sperm eldesi sağlayan mikroTESE’nin bu avantajları, giderek daha fazla tüp bebek merkezi tarafından uygulanması sonucunu getirmiştir. Bilimsel çalışmalarla daha çok desteklenmeyi gerektiren gözlemlerimize göre de, mikroTESE’den en az 2 ay önce sigaranın bırakılması ve varsa varikosel gibi patolojilerin giderilmesi, sperm elde etme oranlarını ve elde edilen spermin kalitesini artırabilmektedir. Diğer yandan, merkeze ilk başvuru sırasında erkeğin bir üroloji uzmanı tarafından ayrıntılı değerlendirilmesi, hormon tedavisi sonrası spermatogenezin düzelip, ejakülatta sperm elde edilebilecek hipogonadotropik hipogonadizm gibi hormonal patolojili hastaların, yok yere mikroTESE işlemi geçirmesini önleyecektir.