İnfertilite (kısırlık) nedir?

Çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerin en az 1 yıl süre ile düzenli cinsel ilişkide bulunmalarına rağmen gebelik elde edememesi durumuna infertilite yani kısırlık denir. Ortalama her altı aileden biri infertiliteden etkilenmektedir. Normal şartlar altında korunmadan cinsel ilişkiye giren çiftlerin % 85'inde ilk yıl, % 93'ünde ise iki yıl içerisinde gebelik oluşması beklenir. Eğer bu süreler sonunda bir gebelik oluşmuyorsa mutlaka bir infertilite merkezine başvurulmalıdır. 

İnfertilite nedenleri nelerdir?

İnfertilite nedenlerinin bir kısmının kolay çözümleri varken bir kısmının çözümü güçtür. İnfertil çiftlerin %40 kadarı erkek kaynaklı infertilite problemi çekmekte olup erkek değerlendirmesinin önemi büyüktür. Erkeğe ait en yaygın infertilite nedenleri, semende hiç sperm hücresinin olmaması (azospermi) veya sperm sayı ve hareketlerindeki yetersizliktir (oligoastenospermi). Bazen de sperm hücrelerinde şekil bozukluğu bulunmaktadır veya sperm yumurta hücresine ulaşmadan ölmektedir. Nadiren de genetik sebepler ve kromozomal anormallikler erkekte infertiliteye sebep olmaktadır. Genel olarak erkek infertilitesini iki ana grupta değerlendirmek mümkündür. Bunlardan ilki cinsel işlev bozukluklarına, ikincisi ise sperm yapım bozukluklarına bağlı nedenlerdir. Sperm yapım bozukluklarına bağlı nedenlerden gelişen infertiliteye varikosel, enfeksiyonlar, az gelişmiş ya da inmemiş testis, malformasyonlar, sistemik bozukluklar, immünolojik nedenler, tümörler ve kanal tıkanıklıkları sebep olabilir. Tüm bu sayılanlar sperm yapımını olumsuz etkileyerek erkek infertilitesini oluştururlar.

Nedeni bilinmeyen infertilite ?

Çocuk beklentisi olan çiftlerin %5-10'u tüm testleri normal olmasına rağmen kısırlık problemi çekmektedirler. Bu gibi olguları açıklanamayan infertil gruba dahil etmekteyiz. Bu grup hastalara fertilite ilaçları ve aşılama uygulaması başarılı sonuçlar getirmektedir. 3 aşılama denemesine rağmen gebelik elde edilemediği takdirde tüp bebek uygulamasına geçilmesi yerinde olur.

İnfertil olduğunuzu nasıl anlarsınız ?

Başka bir önemli hastalığa bağlı olmadan gelişen infertilite, yaşam kalitesini düşürecek ya da tedaviyi gerektirecek bir belirtiye neden olmaz. İnfertil olduğunuzu fark ettiğiniz yaş, değerlendirmede çok önemli bir kriterdir. 35 yaşın altındaki kadınlarda infertiliteden şüphelenme süreci 1 sene iken, 35-39 yaş arasında bu süre 6 aya, 40 yaşından sonra ise 3 aya inmektedir. İnfertiliteden şüphelendiğinizde mutlaka uzman bir jinekolog ya da üreme endokrinoloğuna başvurmalısınız. Kadın için kan tetkikleri, hormonal analizler, vücut ısısı takibi, rahim filmi, laparoskopi ve histeroskopi gerektiğinde kullanılan tekniklerdir. Erkek için ise temel tetkik spermiyogramdır. Bunun yanı sıra tanı için genetik inceleme, tanısal amaçla erkeğin yumurtalıklarından doku alınarak sperm hücresi yönünden ve patolojik olarak değerlendirme gerekli olabilmektedir. 

Tüp Bebek Nedir ?

Yumurta ve sperm hücresinin laboratuvar koşullarında birleştirilerek embriyo oluşturulması, geliştirilmesi ve anne rahimine transferi işlemlerini içeren üremeye yardımcı tekniklerin bütünüdür. 

 

Tüp bebek tedavilerinde başarısızlık

Bazı çiftler defalarca denemelerine rağmen gebelik elde edemeyebilirler.Bu  problem farklı nedenlerden kaynaklanabilmektedir. 

     

 

Yetersiz yumurta oluşumu: 

 

Yumurtalıkların istenen sayı ve kalitede yumurta üretememesidir. Yaşa bağlı olabileceği gibi yumurtalıkların uyarıya dirençli olmasından veya erken menapozdan olabilir. Bu tür hastalarda genelde FSH hormon düzeyleri yüksektir. Özel uygulamalara gerek duyulur. Mevcut ilaç dozları yükseltilmesinin yanı sıra yardımcı bazı yeni ilaçların ( letrozol,L-arginin ,DHA,Tmx vb,)  kullanılması faydalıdır.

    

 

Döllenme olmaması:

 

Bir araya getirilen yumurta hücresiyle sperm hücresinin normal olmasına rağmen döllenmenin olmaması gebelik şansını yok eder. Bunun sebebi her iki hücrenin de sahip olabileceği genetik bozukluklar olabilir. Hücrelerde döllenmeyi tetikleyecek elektrobiyokimyasal enerji bağlantılı aksamalar vardır. Bu tür durumlarda genetik incelemeler yapılmalı ve hücreye elektrik uygulaması(Piezo elektrik uyarımı) yapılmalıdır. Piezo elektrik uygulaması yeni ve etkili bir yöntemdir. Hücreyi döllenmeye kışkırtmakta embriyo oluşumunu uyarmaktadır. Ayrıca mikroinjeksiyon (ICSI) uygulamasıda yüz güldürücüdür.

 

 

Embriyo bölünmemesi:

 

 Laboratuvar ortamının yeterli olmaması neden olabileceği gibi,sperm ve yumurta hücrelerinin yeterli kalitede olmaması, anne baba adayının taşıdığı bazı genetik kusurlar da buna sebep olabilir.

 

 

Transfer edilmiş embriyonun tutmaması

 

Yukarıda saydığımız etkenler bu durumda da geçerlidir. Ayrıca tedavi hazırlıkları sürecinde rahim iç dokusunun yetersiz kalınlaşması, yetersiz hormonal desteğin sağlanması, kalitesiz embriyoların transfer edilmesi de sebepler arasında olabilir. Uygun koşulların sağlanması bu açıdan çok önemlidir.E2 hormon düzeyinin çok düşük ya da çok yüksek olması da embriyonun rahme tutunamamasına neden olabilir. Laser, mekanik  veya kimyasal yöntemlerle embriyo kapsülüne açılan delikler embriyoya zarar vermeden tutunmayı kolaylaştırır.

 

 

Oluşan gebeliğin erken dönemde düşmesi: 

 

Düşüğün engellenmesi için transfer sonrası yoğun ilaç tedavileri verilir. Bunlar; gebeliğin devamından sorumlu progesteron hormonu, kan sulandırıcı aspirin, iğneler ve bebeği reddedebilecek olan anneden kaynaklanan mekanizmaları baskılayacak steroid dediğimiz hormonlardır. Erken dönemlerdeki düşüklerin çoğunluğu bebeğin genetik kusur taşımasından kaynaklanır. Çok ağır fiziksel zorlanmalar düşüğü tetikleyebilir. Kan pıhtılaşması eğilimi olan yada hormonal dengesizlik ve eksiklik yaşayan anneler de düşük yapabilir. Sistemik bazı hastalıklar (guatr, şeker hastalığı, yüksek tansiyon, aşırı kansızlık, kan hastalıkları) ve bulaşıcı hastalıklar  (brucella,toksoplasma,hepatit türleri,kızamıkcık, uçuk virüsü vs.) düşüğe  neden olabilir.Bazı vakalarda herhangi bir düşük sebebi bulunamamaktadır.

 

 

OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON SENDROMU( OHSS)

 

Bazı hastalar, tüp bebek tedavisi için  verilen ilaçlara hassasiyet gösterebilmekte ve yumurtalıklar ilaçlara aşırı tepki verebilmektedir.Bu durumda çok fazla sayıda yumurta gelişimi olup, yumurtalıkların fazla büyümesi ve aşırı uyarılmış olan bu yumurtalıklardan gelen yüksek hormon seviyeleri nedeniyle uyarılmayı izleyen iki hafta içerisinde bazı yan etkiler oluşabilir. Bu yan etki ve belirtilerin birleşimine ise "Yumurtalık Hiperstimulasyon Sendromu" (Ovarian hiperstimulasyon sendromu-OHSS) denilmektedir.

Sadece tüp bebek tedavisi değil aşılamalarda dahi OHSS görülebilir. Tüm IVF uygulamalarının % 4-5’inde OHSS ortaya çıkabilir.

Tüp bebek programında olan hastaların çoğu OHSS belirtileri yaşamaktadır.Ancak  bu hastaların çoğunda bu belirtiler normal yaşamı etkilemeyecek durumdadır.

 

 

OHSS'nin BELİRTİLERİ 

 

• Büyümüş yumurtalıklar sebebiyle alt batın bölgesinde gelişen ağrılar, 

• Bulantı, kusma ve diyare (ishal), 

• Akciğerlerde sıvı birikimi nedeniyle nefes darlığı (ağır vakalarda görülebilmektedir), 

• Kan pıhtılaşmasında ve yoğunluğunda artma nedeniyle damarlarda pıhtı oluşma riski (ağır vakalarda görülebilmektedir), 

• Vücut sıvı ve elektrolit dengesinde bariz bozulmalar, 

• Ağır vakalarda dehidratasyon (susuz kalma).

 

 

Hiperstimulasyon Nasıl Meydana Gelmektedir ? 

 

OHSS' nin nedenleri net olarak bilinmemektedir. Bu sendrom nadiren yumurta sayısı normal veya düşük olan kadınlarda görülür.

OHSS sendromunun, 10 yumurtadan daha az sayıda yumurta toplanmış hastalarda görülmesi oldukça nadir rastlanan bir durumdur. Gelişen yumurta sayısının artması ile bu sendromun ortaya çıkma riski artmaktadır.

Yumurtalık ve diğer organlar tarafından salgılanan çeşitli hormonlar ve kimyasallar, vücuttaki küçük kan hücrelerinin geçirgenliğini etkileyebilmektedir. Bu durum, olmaması gereken yerlerde sıvı birikiminin olmasına neden olmaktadır. (örneğin, arterler ve damarlar yerine karın boşluğunda veya deri altındaki dokularda sıvı birikimi olması). Böyle bir durum şişkinlik ve rahatsızlık yaratmaktadır.

Böbreklere giden suyun azalması nedeniyle, daha az idrar oluşmakta ve vücuttaki sodyum ve potasyum dengesi zarar görebilmektedir.

 

 

OHSSin TEDAVİSİ 

 

(a) Hafif Şiddette Hiperstimulasyon 

• Hafif Şiddette hiperstimulasyon, karın bölgesinde şiddetli olmayan gerginlik ve ağrı ile karakterize edilir ve genellikle yatak istirahati ve ağrı kesicilerle tedavi edilir. 

• Ağızdan sıvı alımı ile vücudun sıvı alması korunur. 

• Sık aralıklarla az yemek yenmesi sağlanır. 

• Hastanede yatarak tedavi nadiren gerekli olur.

 

(b) Orta ve Yüksek Şiddette Hiperstimulasyon 

 

Genellikle gözlem ve yatak istirahatı amacıyla hastanın hastanede yatarak tedavi görmesini gerektirir. 

• Vücuda sıvı ve protein takviyesi amacıyla serum tedavisi başlanır.

•  Bulantı ve kusma giderici ilaçlar verilir. 

• Kanın aşırı pıhtılaşmasını engellemek amacıyla heparin enjeksiyonu yapılır. 

• Günlük kan testleri ile kan yoğunluğu ve elektrolit düzeyleri bakılır. 

• Parasentez. Bu yöntem bir kateter vasıtasıyla karın boşluğunda biriken sıvının alınması işlemidir. İleri seviyede hiperstimulasyonun tedavisinde kullanılan en faydalı tedavilerden biridir. Ultrason altında yapılan nispeten acısız bir işlemdir.  

 

Tüp Bebek Uygulamasının Temel Aşamaları:

Sizin infertilite probleminizin sebebinin irdelendiği ya da önceki denemelerinizin değerlendirilerek hangi tedavi planının uygulanacağının belirlendiği randevu olup bu görüşmede doktorunuzu bilgilendirmeniz oldukça önemlidir. Hazırlık aşaması, bazı kan tetkiklerini, kültürleri, histerosalpingografiyi (HSG), hormonal incelemeleri, doktor muayenesini, hemşire bilgilendirmesini ve maliyet bilgilendirmesini içerir. Bu tetkiklerin tüp bebek uygulaması başlamadan önce yapılması ve tamamlanması önemlidir. 

İnfertil ailenin görüşmeye birlikte gelmesi, uygun tedavi protokolünün kararlaştırılması açısından ve çiftleri tatmin olması açısından son derece önemlidir. Erkeğin spermiyogram değerlendirmesinin yapılabilmesi için 3-5 günlük cinsel perhizle, kadının ise adetinin 2. günü muayeneye gelmeleri özellikle şehir dışı hastalarımıza tedavinin başlamasında zaman kazandıracaktır.

 

Ovulasyon indüksiyonu:

Normalde her sağlıklı kadın ayda bir tane yumurta üretmekte olup bizler ovulasyon indüksiyonu yani yumurtlamayı arttırıcı ilaçların tatbiki ile Tüp Bebek uygulamalarında gebelik elde etme ihtimalini arttırabilmekteyiz. Yumurtalıkları uyarıcı bu ilaçlar ortalama 7-10 gün süre ile kullanılır.Yumurtalıklardaki foliküllerin gelişimi periyodik olarak yapılan ultrasonografik ve hormonal incelemelerle takip edilir. Bu bulgulara göre yumurtaların toplanması için en uygun zaman belirlenir. Yeterli büyüklüğe gelen foliküllerdeki olgun yumurtaların toplanabilmesi için HCG uygulaması yapılır.

 

Yumurta toplama(OPU):

Yumurtalıkların uyarılması ile olgunlaşan yumurtaların, vajinal ultrason yardımı ile genel veya lokal anestezi altında toplanma işlemidir. Yumurta toplama işlemi yaklaşık 15-20 dakika sürer. Bir saat istirahat sonrası, hasta evine gidebilir.

 

Sperm örneği verme:

Yumurta toplama işleminin yapıldığı gün mikroenjeksiyon işleminde kullanılmak üzere erkekten steril bir kap içerisine semen örneği uygun koşullarda alınır. Semen örneği içindeki sperm hücreleri çeşitli yöntemlerle ayrılarak işleme hazırlanır. Bu sayede hareket ve şekil bakımından en iyi sperm hücreleri seçilmiş olur. 

 

Klasik tüp bebek yöntemi (IVF-In vitro Fertilizasyon)

Bu tekniğin 1991 yılında ilk kez Belçika'da uygulanmasından bu yana önceleri çocuk sahibi olamayan bir çok infertil çiftte yüksek gebelik oranları elde edilmiştir. Mikroenjeksiyon işleminde özel bir mikroskop ve mikromanipulatör denilen aletler yardımıyla çok ince bir iğne içine alınan tek bir sperm hücresi yumurta hücresi içine enjekte edilir. Üreme teknolojisinde Mikroenjeksiyon (ICSI- Intrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu) ile erkek infertilitesi için çok önemli bir yol kaydedilmiş oldu. Sperm sayısı çok düşük, sperm hareketleri yetersiz ve sperm şekli çok bozuk olan erkekler bu teknikle çocuk sahibi olabilme şansını yakaladı. 

Embriyo kültürü

Mikroenjeksiyon veya klasik tüp bebek işlemi sonrasında yumurtalar özel kültür solüsyonları içerisinde anne rahim ortamını taklit eden dolaplara (inkübatör) koyulur. Döllenmenin gerçekleşip gerçekleşmediği 16-20 saat sonra yapılan inceleme sonucu anlaşılır. Bu incelemede artık pre-embriyo ya da zigot olarak nitelendirdiğimiz hücrede anne ve babanın genetik materyalini taşıyan iki çekirdek görmeyi bekleriz. Pre-embriyolar en az iki hücreli aşamaya ulaştıklarında "embriyo" adını alırlar.

Embriyo transferi

Merkezimizde embriyo transferi genellikle yumurta toplama işleminden üç veya beş gün sonra yapılmaktadır. Ancak gerekli görüldüğü durumlarda ikinci veya dördüncü gün transferi de yapabilmekteyiz. Embriyolara preimplantasyon genetik tanı (PGD) yapılmış ise genetik değerlendirmeye göre seçim yapılarak transfer edilir. Bu işlemde embriyolar çok ince özel bir kateter içerisine çekilerek kadının rahim içerisine yerleştirilir. Embriyo transferi oldukça kolay ve ağrısız bir uygulama olup normal jinekolojik muayene işleminden farksızdır. 

Embriyo Dondurma

Embriyo dondurma işlemi, yaklaşık 20 yıldır uygulanmakta olup başarısı kanıtlanmış bir yöntemdir. Bu işlem merkezimizde de başarı ile uygulanmaktadır. Özellikle yumurta sayısı fazla olan olgularda elde edilen embriyoların uygun sayıdaki kısmının dondurularak saklanması, gebelik elde edilememesi durumunda hastayı dondurma işleminin yapıldığı aşamaya kadar uygulanan tüm işlemlerin yükünden kurtardığı gibi eğer gebelik elde edilmişse ikinci bir çocuk istemi için yine kolaylıkla uygulanılabilirliği açısından son derece faydalıdır.  Embriyo dondurma işlemi, embriyo gelişiminin her aşamasında uygulanabilir.  Ancak şekilsel farklılaşmanın gerçekleştiği ve artık embriyoya blastokist adını verdiğimiz 5. gün embriyolarında uygulanması teknik olarak daha iyi sonuçlar vermektedir. 

Merkezimizde genellikle 5.gün transferi yapılmaktadır ancak yapılan 3. gün transferlerini takiben transfer edilmeyen embriyoların tamamının kültürü 5. güne kadar sürdürülmekte olup canlılığını ispatlamış olan bu tek taş yüzük görünümündeki blastokist hücrelerinden dondurma işlemi için yeterli sayıda elde edilmişse mutlaka size danışılarak dondurulması önerilmektedir. Bu hücreler canlı hücrelerdir ve etik olarak dondurularak saklanması uygun olacaktır.

Embriyo dondurma tekniği ile ilgili olarak kısaca bilgi vermek gerekirse, embriyolar gelişimsel aşamalarına uygun olarak özel olarak hazırlanmış donmaya karşı koruyucu solüsyonlar ile muamele edilir veya bilgisayar kontrollü özel bir cihaz içerisinde sıcaklık ortalama -80°C'ye kadar düşürülerek dondurulmaktadır. Embriyolar -196°C lik bir iç ortamı olan tanklarda size özel olarak ayrılmış ve etiketlendirilmiş bölmelerde saklanmaktadır.  Bu sıcaklıkta hiçbir biyolojik aktivite meydana gelemeyeceğinden embriyoların canlılığı yok olmadan hasta çözülmelerini istediği zamana kadar  saklanabilmektedir. Ancak embriyo dondurma işlemi sırasında oluşabilen travma sonucu dondurulan embriyoların yaklaşık %5-%10 unda çözülme sonrası canlılık kaybı görülebilmektedir. İlerleyen teknolojik gelişmeler sayesinde embriyoların dondurma işleminden etkilenmesi oldukça aza indirgenmiştir. Canlılığı devam eden embriyoların herbirinin implantasyon (embriyonun rahim duvarına  tutunması) oranı; taze transfer edilen embriyolarla eş değer hale gelmiştir

Dondurma-Saklama Süreci

Dondurularak saklanan embriyoların çiftin istediği süre boyunca  saklanmasında teknik olarak bir sakınca yoktur. Her ne kadar uygun saklama süresinin 3-5 yıl olduğu teknik olarak belirtilse de daha uzun süre saklanmış olan embriyoların transfer sonrası rapor edilen gebelikleri, bu embriyoların güvenli bir şekilde saklandığında uzun süreler dayanabildiğinin bir göstergesidir.Çiftlerin her yıl saklama sözleşmesini yenilediği bu sistemde, embriyoların saklama sürecinin devam etmesi, çözülerek transfer edilmesi, çözülerek imha edilmesi ya da çözülerek tıbbi bir araştırma için kullanılması yönünde karar verilebilir.